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菏泽市工伤职工延长停工留薪期确认申请表

时间:2018/7/4 9:50:03 点击:

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菏泽市工伤职工延长停工留薪期确认申请表

姓    名

性别

身份证号

一寸

免冠

照片

致伤时间

伤害部位

临床诊断

医院名称

家庭地址

联系电话

工作单位

联 系 人

          电话:

原停工留薪期:      月(自      年    月    日至      年    月    日)

损伤部位

损伤情况

及申请理由

工伤职工签名

年     月    日

用人

单位

意见

(盖章)

年     月     日

劳动能力

鉴定委员会

受理意见

(章)

年    月    日

注: 本表一式两份。

体检情况

专家组鉴定意见

专家签字:

                                                        

劳动能力鉴定委员会确认结论

                          (盖章)

                           年     月     日

备注

作者:不详 
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